Cipriano Maia: "O Estado deve assumir o papel de condutor da política de saúde"

Um dos principais especialistas e defensores do Sistema Único de Saúde no Brasil, Cipriano Maia assume a secretaria de Estado da Saúde Pública no governo Fátima Bezerra, a partir de 1º de janeiro de 2019. Professor do departamento de saúde coletiva da UFRN, Maia entende a saúde como um bem público e o SUS como um patrimônio que garantiu cidadania ao país.

Entre os problemas que ele vai enfrentar na Sesap, o principal é resgatar o papel do Estado como coordenador e condutor das políticas de saúde do Rio Grande do Norte. Sem isso, ele avalia, não é possível resolver os demais problemas.

De projetos, adianta que o governo vai investir em consórcios públicos de âmbito regional com participação do Estado, seguindo o modelo do Ceará adotado na gestão das Policlínicas.

Cipriano já sabe que terá menos dinheiro que seus antecessores. A previsão para o Orçamento de 2019 é de que a saúde tenha R$ 400 milhões a menos do que 2018.

Nesta entrevista especial, Cipriano Maia fala sobre os gargalos da saúde e o que pretende fazer, com poucos recursos, para dar respostas à população e reduzir os problemas de uma das áreas mais sensíveis do Estado.

Agência Saiba Mais: Num cenário de caos administrativo como esse da Saúde, com salários atrasados, dívidas com fornecedores, remédios faltando em hospitais, ausência de leitos, população reclamando dos serviços... qual deve ser a prioridade do próximo Governo ?

Cipriano Maia: Numa situação de quase calamidade generalizada, as prioridades devem dar conta de ações em várias frentes. O desafio maior é o Estado assumir seu papel de condutor da política de saúde, de coordenador do sistema, porque isso foi se perdendo ao longo dos anos e os municípios se sentem órfãos, o que foi dito pelos próprios gestores das prefeituras em conversas que já tivemos. Eles sentem ausência de direção, condução, coordenação... porque sem isso você não resolve os demais problemas.

E a etapa seguinte ?

Segundo é organizar a estrutura de gestão da secretaria para que ela consiga exercer bem esse papel. A secretaria enfrenta gargalos tremendos, seja na área de contratos, compras, licitações, pessoal, enfim... a outra é melhorar a gestão do trabalho na saúde, porque sem pessoas motivadas, comprometidas você não vai melhorar os serviços como um todo.

O senhor fala em gargalos em áreas como licitação, por exemplo. É possível que o próximo Governo faça uma auditoria nas contas da secretaria de Saúde ?

Temos vários problemas, alguns sob investigação do Ministério Público, e estamos colhendo informação enquanto equipe que vai assumir. Quanto à questão de auditar situações, contratos, se as evidências mostrarem elementos é uma decorrência natural de quem está assumindo fazer essa avaliação mais qualitativa e mais precisa. E temos consciência de que a gestão do SUS no Estado não se faz só pela secretaria, pensando só a prestação de serviço que está sob responsabilidade da secretaria. Essa gestão do SUS tem que ser feita em cogestão com os municípios, na relação de pactuação e compromisso, que é a lógica do SUS, tripartite. Essas são diretrizes para que a gente possa criar confiança entre os entes e você poder fazer uma reestruturação profunda do sistema de saúde do Estado. E uma diretriz clara nesse sentido é efetivar a regionalização para que os serviços que estejam na região consigam responder, se não todas as necessidades, as mais básicas e elementares. Seja tendo uma atenção primária mais qualificada e resolutiva, seja também você resolvendo num nível ambulatorial ou hospitalar básico os problemas que devem ser resolvidos no âmbito da região. Não tem sentido as cidades mais importantes de cada região não garantirem atenção obstétrica de qualidade. Uma mulher da região de João Câmara vir fazer parto em Natal, que dizer, não tem cabimento você não resolver a urgência básica, a traumatologia básica, a cirurgia básica de urgência... porque isso é um regresso. Quando eu era estudante de medicina esses problemas se resolviam em muitos municípios de médio porte e hoje você drena tudo para Natal e Mossoró. Então fazer com que os hospitais regionais funcionem efetivamente na urgência e nas cirurgias eletivas básicas é uma das nossas prioridades.

Como fazer isso ?

Estamos pensando, dentro a ideia da pactuação, implementar aqui os consórcios públicos de âmbito regional com participação do Estado, seguindo a referência do modelo do Ceará, que funciona muito bem na gestão das Policlínicas dos CEUs. Queremos trazer esse projeto para viabilizar a gestão hospitalar e o funcionamento das Policlínicas que foi um dos compromissos do programa de governo de Fátima.

Como vai funcionar esse modelo das Policlínicas ?

 As policlínicas fazem a atenção ambulatorial especializada nas especialidades mais comuns, do cardiologista ao psiquiatra. Faz também apoio de diagnóstico, algumas tem até ressonância magnética, tem ultrassom, exames básicos, equipes de apoio do processo terapêutico, fisioterapêutico, psicólogo e inclusive cirurgias ambulatoriais, enfim, consegue dar conta de uma boa retaguarda para a atenção básica. As Policlínicas atuam em integração com a atenção básica na ideia de organização de linhas de cuidado, muito gerenciada profissionalmente pelos consórcios, uma estrutura muito adequada, e foram estruturas construídas com o financiamento do Banco Mundial. Aqui nós tivemos investimento significativo do Banco Mundial, mas não tivemos investimentos estratégicos no sentido de fortalecer as regiões de saúde. Então essa é uma das diretrizes que vamos trabalhar.

Houve uma conversa da Fátima com a equipe do Banco Mundial para redirecionar alguns investimentos, a partir das prioridades do novo Governo. Não é possível focar os recursos que faltam nesse fortalecimento das regiões da saúde ?

 Nessas alturas não tem muito mais. Os investimentos estão praticamente todos contratados, em fase de execução, algumas estruturas são importantes porque vão poder dar retaguarda, como o laboratório de anatomia patológica, que está praticamente pronto, o hospital da Mulher, em Mossoró, mas a gente vai buscar investimentos para estruturar essas policlínicas no âmbito das regiões. E evidentemente temos que enfrentar o problema da atenção hospitalar, que é extremamente crítico, seja na atenção ao politraumatizado, na questão do infarto, dos acidentes vasculares cerebrais, organizando serviços de referência, linhas de cuidados que superem esse crônico problema agudizado a cada momento em função de dificuldades de pagamento na garantia de situações que ameaçam a vida e que muitas pessoas morrem por retardamento na resposta. Esse é o maior desafio que vamos ter que enfrentar e só será possível se a gente repensar a lógica que está instituída. A atenção hospitalar no Estado não pode continuar com essa lógica que está aí. Precisamos redesenhar, existiram propostas de organização hospitalar que não foram efetivadas e vamos retomá-las para organizar esse processo. Tudo isso tem que ter perspectiva de implementação ao longo de quatro anos porque sabemos que a crise fiscal da saúde e do Estado é muito grave.

Qual o tamanho dessa crise na saúde ?

Se prevê um déficit orçamentário de quase R$ 2 bilhões num orçamento de R$ 11 bilhões. E na saúde tem um orçamento previsto de R$ 1,5 bilhão, ou seja, R$ 400 milhões a menos do que no ano passado porque disso aí foram deduzidos os repasses extraordinários que foram feitos em 2018 e que não serão reproduzidos no próximo ano. Então as transferências federais para o SUS que foram feitas excepcionalmente...

O senhor se refere às receitas antecipadas de 2019 para 2018 ?

Não, foram transferências negociadas diretamente, à margem da lógica de programação do SUS, só que não ficaram no teto financeiro do Estado. Foi uma parte para pagar folha de pessoal da Saúde e, possivelmente, o Estado não cumprirá o percentual constitucional de 12% do orçamento destinado para a saúde e então é um contexto extremamente desafiador. Teremos essa prioridade de buscar atender essas emergências do sistema no que diz respeito à situações que ameaçam a vida das pessoas e iniciar esse processo de planejamento e reorganização do sistema no âmbito estadual, pensando a regionalização, organizando as redes de atenção de saúde mental, seja a rede Cegonha, seja rede de atenção às pessoas com deficiência, com prioridade para a organização em âmbito regional, trabalhando uma forte parceria com as instituições universitárias, o caso da escola Multcampi, em Caicó, o hospital Ana Bezerra da Facisa, em Santa Cruz, a UERN, UFERSA, em Mossoró, Açu e Pau dos Ferros, isso é uma diretriz muito clara, é uma relação de ganha-ganha, onde vamos ter mais espaços e serviços contribuindo para a formação dos estudantes, que é uma diretriz do SUS, da Constituição. Vamos tentar efetivar isso e também ganhando o cuidado e a atenção aos pacientes. Porque uma diretriz clara e fundamental é a melhoria da qualidade do cuidado da humanização de todos os serviços.

Está preparado para enfrentar esse desafio com carência de pessoal ?

 Temos consciência de que há carência de pessoal, de insumos, insuficiência de medicamentos por falta de planejamento, dificuldades na aquisição. Tudo isso a gente vai pensar e também em como racionalizar os recursos limitados que vamos enfrentar para fazer o essencial, melhorar a resposta e a credibilidade da população no sistema. Tudo nisso numa estratégica de estimular a participação social, fortalecer os conselhos. E estimular que os cidadãos se sintam parte do sistema. Os servidores que são defensores do sistema precisam assumir uma relação de participação efetiva, a gestão colegiada nos serviços, a democratização da participação para que a gente saia desse patamar de descrédito, de desconfiança que está reinante. Em nossa experiência de gestão tivemos, na relação com os profissionais, uma experiência de negociação permanente através da mesa que já é previsto no ordenamento do SUS. E vamos reestabelecer isso no âmbito do SUS estadual, voltando um pouco para a questão do cuidado dos serviços, instituir a gestão do cuidado, dos serviços e organização das linhas de cuidado.

O que são essas linhas de cuidado ?

 É você desenhar qual o fluxo o paciente vai ter para que ele não se sinta perdido. E nisso aí a comunicação tem um papel fundamental. A comunicação institucional, e eu vivi isso e confesso que foi um dos propósitos que não consegui trabalhar no município e que nós vamos investir muito.

O senhor ressalta o papel de assistência do SUS, mas que outras áreas serão trabalhadas ?

O SUS não é só assistência, é fundamentalmente investir na promoção da saúde, na melhoria da qualidade de vida das pessoas, nas ações de governo e nas ações de vigilância dos riscos e agravos à saúde. Por exemplo, se a gente não tiver uma forte ação para reduzir os acidentes de trânsito, você não vai aliviar a situação do atendimento à urgência politraumatizada nos hospitais. Não vai racionalizar o uso das pessoas e dos recursos para melhorar a qualidade. E isso o programa de governo de Fátima apontou claramente, que é a ideia do RN Saudável implementando políticas de promoção à saúde.

O RN Saudável será implementado no início do governo ?

 Exatamente. Um programa integrado, de governo, onde você tenha ações desde o campo da redução de riscos e agravos à vida da pessoa, como já citei o caso do trânsito, alimentação saudável, cigarro, álcool, atividade física, lazer... as pessoas precisam entender que a saúde não se faz dentro do serviço. É preciso ter noção do autocuidado e da responsabilidade.

Mas como vai funcionar na prática ?

Vamos trabalhar comunicação, mobilização da sociedade, envolvendo toda as instituições que tenham contribuições nesse sentido: universidades, escolas, empresas promotora da saúde, prevenção do risco ao trabalho. Essa ideia do RN saudável tem que ser intersetorial e com participação da sociedade através das formas de organização. Às vezes a gente pensa a saúde só pela crise dos serviços, mas tem que controlar os riscos e melhorar muito a vigilância, a informação, para dar mais elementos de análises para perceber quais os problemas mais críticos. Temos uma situação de doenças negligenciadas que não se investe, não se prioriza. A mortalidade por tuberculose continua muito alta, é uma doença passível de você ter melhores resultados. Lógico que ela tem um condicionamento social muito forte, por isso precisamos atuar junto com as políticas de assistência social, para garantir o mínimo de retaguarda, de cuidar dessas pessoas. As doenças sexualmente transmissíveis também são negligenciadas. A sífilis hoje vive uma epidemia.

Em nível estadual ?

 Em nível nacional, mas no Estado a situação também é critica. E nada disso fazemos sem uma relação forte com os municípios. Por exemplo, analisar a situação do desempenho dos municípios em termos de indicadores epidemiológicos. Não para punir, mas avaliar para mostrar e discutir e apoiar como a gente vai enfrentar isso num pacto interfederativo, estados e município, para que a gente consiga atuar na prevenção e fazer o cuidado adequado. A sífilis, por exemplo, você tem um diagnóstico fácil, rápido, com teste rápido, mas você não tem o tratamento mesmo tendo o medicamento, que é de baixo custo. Porque às vezes o serviço não se organiza para fazer o tratamento. Então você tem crianças nascendo com sífilis congênita que ou vão morrer ou ficar com sequelas para o resto da vida. E você tem uma transmissão que se mantém, porque você trata a gestante e não trata o parceiro. Às vezes ela pode se reinfectar e a criança ainda nascer com sífilis. Então tudo isso são desafios tremendos, que é pensar a prevenção de riscos. E você tem a secretaria desestruturada, falta de equipes, então vamos ter que racionalizar no início e em melhorando as condições de financiamento... esse é outro problema porque o Estado precisa de um co-financiamento e o congelamento dos gastos prenuncia que não teremos esse apoio necessário. Mesmo com o financiamento das ações assistenciais o Rio Grande do Norte tem um financiamento abaixo da média de alguns estados. Vamos estudar e mostrar que precisamos ter uma correção desse teto de financiamento e transferência.

Qual o motivo de financiamento menor que os demais Estados ?

A fragilidade da gestão dos serviços, o que se produz não alimenta o sistema e aparece para o Ministério da Saúde como se não tivéssemos produzindo e eles colocam isso como trava para não aumentarem os tetos de financiamento. E há um desequilíbrio, às vezes você tem recurso pra coisas caras e não tem para coisas mais básicas. Além da dificuldade de gastos. A vigilância tem recursos que não são utilizadas por problemas de ineficiência de gestão.

De alguns anos para cá, os contratos terceirizados sempre foram um problema na secretaria de Saúde. Como está a situação hoje desse setor na Sesap?

Continua sendo um problema. Por falta de uma política de estruturação da rede própria, se aumentou cada vez mais a dependência de serviços privados, principalmente na alta complexidade, no apoio de diagnóstico e também na mão de obra qualificada, especialmente através das cooperativas médicas. Quer dizer, precisamos analisar melhor e buscar uma racionalização, fazendo com que os serviços próprios sejam mais efetivos, a força de trabalho do SUS melhore sua produtividade para repor essa força de trabalho para que a dependência de contratação de serviços sejam complementares e possam ter uma outra lógica e outra dinâmica. Precisamos aprofundar essa análise para ter um planejamento de médio e longo prazo.

A AIDS voltou a preocupar ?

O Ministério da Saúde divulgou um relatório da AIDS no Brasil e o Rio Grande do Norte foi um dos estados que teve aumento na mortalidade. A AIDS é uma situação extremamente preocupante porque induz algumas comorbidades em função da baixa da imunidade, então você tem associação com tuberculose, sífilis. A AIDS se disseminou e você teve certo relaxamento porque as pessoas passaram a ter percepção de que como tinha tratamento, era possível relaxar. Precisamos voltar a trabalhar com prioridades. A universidade trabalha com projeto de apoiar o Ministério no controle da sífilis e vamos dar uma prioridade em relação a AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis. Vamos ter que qualificar o trabalho técnico e intensificar o trabalho de comunicação social. As ações de promoção, vigilância, controle e estimular o autocuidado das pessoas.

Recentemente o Estado passou por duas grandes epidemias, a de dengue e zika. É culpa do Estado ?

Epidemias tem uma explicação na evolução natural da doença. A ocorrência tem a ver com o aumento do número de pessoas que não estão imunes ao contato com o vírus ou a bactéria, dependendo do caso. Mas as medidas protetivas de controle, quando não são efetivas, isso favorece a transmissão. Por exemplo, tem se mostrado extremamente difícil o controle de vetores, parte pela limitação ou deficiência da vigilância, no campo do controle das zoonoses e o componente da responsabilidade das pessoas. Boa parte da zika, dengue e chicungunha se dá no ciclo domiciliar. O município de Natal tem adotado uma estratégica, ao meu ver, exitosa. Eles não estão atuando mais casa a casa, pegam focos mais críticos, em função da ocorrência de notificações. A leishmaniose no Estado continua com índices altos e acomete populações nas margens da cidade, em contato com região com algum tipo de vegetação. E há outras doenças preocupantes.

O senhor vê risco de novos surtos e epidemias ?

Acho que há risco sim. Pela tendência da curva, vi algumas informações, mas não analisei ainda. Mas há risco de repique, que é quando você tem um pico em um ano e três, quatro, cinco anos depois é quando você tem o repico. Quando você tem uma grande epidemia as pessoas desenvolvem alguma imunidade, mas quando vêm surgindo novas pessoas que não tiveram contato com o vírus e estão passíveis de serem infectadas é que o risco maior aumenta. E creio que por essas dificuldades todas você pode ter riscos. Boa parte dessas ações já são responsabilidade dos municípios, mas o Estado tem que acompanhar.

Você é visto como um maiores especialistas e defensores do SUS no Brasil. Mas com tantas falhas nos serviços, como fazer a população acreditar que o SUS ainda é o melhor plano de saúde ?

Veja bem. A população cresceu, no que diz respeito à consciência sanitária, entendendo que ela tem direito à saúde. Mas as pessoas atendidas no SUS, se tem resposta adequada, se sentem satisfeita. O problema é que ainda temos muita dificuldade de acesso. Às vezes na atenção básica e especializada, além de acesso a serviços. Há uma situação gritante: as cirurgias eletivas básicas o estado não tem conseguido fazer na necessidade que precisa. É cirurgia de hérnia, vesícula, próstata, vascular. No momento em que a população não tem resposta a esse problema, cai a credibilidade. E passa a achar que ter um convênio de saúde vai resolver seu problema. E muitas vezes, não resolve porque o SUS às vezes é o principal prestador. Temos que reforçar ideia que o SUS é o sistema que mais garantiu cidadania no Brasil, “desmercadorizando” a saúde. No setor privado você pode ter bons serviços, consultas, exames e procedimentos, mas você não tem um sistema de saúde, que inclui promoção, vigilância, atenção curativa reabilitadora para controlar inclusive os serviços de saúde. Tanto é que isso é o que diferencia os países desenvolvidos que tem sistema de saúde, como Inglaterra, Portugal, França, dos países em que a lógica é só a do mercado, como EUA, que gasta muito mais e não tem uma resposta tão satisfatória em termos de índice sanitário. O mercado quer prestar o serviços, até de boa qualidade, mas a lógica é o lucro. Agora não podemos ter um sistema de pobre para pobre, temos que ter um sistema de qualidade como muitos países alcançaram, e é a gestão eficiente do Estado que vai oportunizar isso. É a partir da resposta efetiva dos problemas que a população vai voltar a ter credibilidade. O SUS é um patrimônio do brasileiro, que tem que ser criticado mas no sentido de melhorar o sistema.

Outro desafio que o senhor vai enfrentar é motivar o servidor da saúde que, assim como os demais funcionários do Estado, não vem recebendo salário em dia. Como exigir um trabalho humanizado de quem não está satisfeito ?

A partir da experiência que o SUS desenvolveu de 2004 em diante na política nacional de humanização há varias ações que precisam ser resgatadas. Você tem razão, o servidor para trabalhar com satisfação tem que ter o básico, que é o salário em dia, e a governadora está fazendo todos os esforços para viabilizar isso. E também temos que trabalhar aí o compromisso ético e profissional de todos os servidores. Um caminho é trabalhar a gestão participativa, onde pessoas possam opinar e se comprometer com a melhoria das ações no serviço de saúde e levar ao máximo o comprometimento do servidor, na ótica cristão religiosa ou da ética humanista de oferecer ao outro aquilo que você gostaria de ter ao ser atendido. Precisamos trabalhar esse compromisso. Saber que nós gestores estaremos do mesmo lado e contar com a participação da população no sentido de motivar o servidor a ter compromisso, assumir suas responsabilidades para reverter o clima de descrédito e desconfiança com os serviços e os profissionais. Numa situação de completa desestruturação a credibilidade é afetada. Por isso queremos criar um clima de confiança mútua, buscando do ponto de vista da gestão resolver os principais gargalos e chamando esse compromisso para todo mundo fazer o melhor possível. E sempre é possível fazer o melhor sem precisar se conformar com a situação dada.

O que o senhor não conseguiu fazer quando foi secretário municipal de Saúde em Natal e agora vai tentar fazer no Governo do Estado ?

Não consegui fazer muita coisa porque o tempo de gestão foi curto. Acho que consegui ter uma contribuição importante para reestruturar o sistema municipal de saúde, no sentido de profissionalizar a gestão, planejar melhor as ações, conseguir melhorar a resposta do serviços. Uma contribuição importante foi a reestruturação da rede do ponto de vista físico estrutural, tanto na contratação de novos serviços e na lógica de organização e planejamento. Os resultados vieram depois e depois, evidentemente, tiveram outros desdobramentos. O tempo em que eu permanecer na gestão vai dizer um pouco o que a gente vai conseguir fazer, mas o desafio principal é trabalhar melhor esses projetos de promoção à saúde, fortalecer ações de vigilância intersetoriais e essa restruturação do Estado enquanto condutor da política. E acho que isso é decisivo. O estado está bem distante do que se preconiza na lei do SUS de coordenador e condutor da política. E hoje a secretaria não está organizada para isso. Ela está muito mais organizada para ser uma prestadora de serviço do que coordenadora da política.

O governo Robinson teve cinco secretários de Saúde. Como desenvolver um projeto com tantas mudanças?

A continuidade da política e do planejamento do processo são decisivos para que você consiga alcançar resultados. Realmente essa descontinuidade é um dano que complica mais ainda uma lógica de gestão pública emperrada, travada. Essa descontinuidade agrava ainda mais. Muitos dos problemas do SUS não são específicos da gestão da saúde, mas da gestão do Estado que repercute do SUS. Quando você não consegue contratar uma obra a tempo, como no município, onde eu deixei contratada em dezembro de 2013 uma obra que ainda não foi entregue mesmo com recurso em caixa. Quando você não consegue comprar medicamento porque a licitação passa seis meses pra ser feita ou o contrato passa seis meses pra ser feito. Essa foi uma dificuldade que eu não superei, mas que no Estado, dentro do governo, vou tentar fazer com que melhore a eficiência na gestão dos contratos, dos processos e consequentemente a gestão das pessoas. Se você não melhorar a efetividade pra ter melhor gasto do trabalho não teremos uma resposta satisfatória. E sem com isso assumir um discurso de que não precisa de mais recurso. Precisa sim, e muito, porque o sistema é subfinanciado. Uma coisa não invalida a outra. É até obrigação fazer uma boa gestão, ser racional, mas para você ampliar e qualificar serviço você vai precisar de mais recursos.