Plano de Saúde: veja o que muda com decisão sobre cobertura fora da lista da ANS 

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) mudou nesta quarta-feira (8) o entendimento sobre a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde. No julgamento, o STJ entendeu que o rol da agência tem caráter taxativo, ou seja, os procedimentos não listados nele não terão cobertura pelas operadoras. A decisão do STJ prevê exceções, mas entidades que representam usuários estudam levar o caso ao STF.

Você sabe o que a decisão pode mudar no seu atendimento? Vamos resumir os principais impactos dessa decisão:

Como estava o atendimento dos planos até o julgamento?

O entendimento mais comum do judiciário, era de que a lista da ANS era exemplificativa, ou seja, os pacientes que tivessem procedimentos não listados negados (exames, cirurgias e medicamentos) poderiam recorrer à Justiça e conseguir direito a essa cobertura. Até a decisão do STJ, a lista era considerada o mínimo que o plano deveria oferecer. Portanto, a Justiça entendia que outros tratamentos prescritos também deveriam ser cobertos, quando prescritos.

O que muda com a decisão do STJ?

O STJ apontou que a lista da ANS é taxativa, ou seja, tem relacionado tudo o que os planos são obrigados a pagar, ou seja, as operadoras não são obrigadas a pagar por procedimentos não listados. A decisão do STJ não obriga todas as instâncias de seguir esse entendimento, mas serve de orientação.

Ainda pode ser julgada em outras instâncias?

Sim. Há em tramitação uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) no Supremo Tribunal Federal. Entidades que representam usuários de planos de saúde analisam outras ações para acelerar a decisão.

Exemplos de procedimentos que perdem a cobertura dos planos de saúde?

O rol da ANS não contempla muitos tratamentos, especialmente os mais recenetes como: Alguns tipos de quimioterapia e radioterapia

Cirurgias com técnicas de robótica

Limita sessões de terapias para pessoas com vários tipos de deficiência, incluindo autismo

Há exceções, mas usuários temem não serem respeitados?

No julgamento, o STJ admite exceções. Terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e tratamentos para câncer, por exemplo. Algumas terapias e medicamentos também podem ser incluídos, desde que:

Não haja um substituto terapêutico ou depois que todos os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados. Mas para isso é que preciso que:

A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.