Plano de saúde é condenado no RN por negar terapias essenciais a criança autista

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) decidiu, de forma unânime, dar provimento parcial a um recurso apresentado por uma mãe de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O processo tratava da negação de cobertura de terapias multidisciplinares, entre elas, ABA, integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia e psicopedagogia, prescritas em caráter emergencial. A negativa havia sido justificada pela operadora de saúde com base em carência contratual, argumento que foi rejeitado pela Justiça. O relator do caso foi o desembargador João Rebouças.

Na decisão, o colegiado determinou que a operadora custeie integralmente os tratamentos indicados e ainda fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil à família, reconhecendo que a recusa indevida do serviço configura falha na prestação de atendimento essencial.

O acórdão se apoia em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que desde o julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, em 2022, consolidou o entendimento de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo de forma mitigada.

Dessa forma as operadoras são obrigadas a cobrir terapias indicadas por profissionais habilitados, sobretudo quando se trata de pessoas com TEA, sendo considerada abusiva qualquer recusa injustificada.

O relator destacou ainda que a Resolução Normativa nº 465/2021, atualizada pela RN nº 539/2022, determina cobertura ilimitada para métodos e técnicas terapêuticas voltadas a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), sempre que houver prescrição médica. Ele reforçou que, em casos de urgência comprovada, não cabe alegação de carência contratual, uma vez que deve prevalecer o direito fundamental à saúde.

Segundo o magistrado, a postura da operadora ultrapassa o campo dos meros aborrecimentos cotidianos, atingindo a dignidade da paciente e de sua família. “A negativa de tratamento essencial constitui violação ao dever de boa-fé e causa dano moral indenizável”, afirmou Rebouças em seu voto.

A decisão do TJRN surge em meio ao cenário de investigações conduzidas pela Câmara Municipal de Natal, por meio da Comissão Especial de Inquérito (CEI) dos Planos de Saúde, que apura reiteradas negativas de cobertura a crianças e adolescentes autistas. A comissão já ouviu representantes de operadoras, pais de crianças atípicas e órgãos de fiscalização. O caso julgado pelo Tribunal reforça o entendimento de que o acesso às terapias multidisciplinares é um direito assegurado por lei, e que as empresas do setor podem ser responsabilizadas judicialmente em caso de descumprimento.

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